医保局负责人关于医保政策解答

访谈时间:2020-05-06 16:7:29

访谈嘉宾:

访谈摘要:由于医保基金有限,不可能覆盖所有的医疗需求,因此为保障参保人员的基本医疗用药需求,合理控制医疗费用支出,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,保证基本医疗保险制度的健康运行,医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围,俗称“三个目录”

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1.医保可以报销哪些医疗费用?

答:一般情况下,医保费用的报销遵循这几条规则,只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以报销的:

正常享受待遇期内(医保没断缴);

在定点医疗机构就医;

符合“三个目录”范围。

而相对的,在规则外的费用就不可以报销。

2.什么是医保的“三个目录”?

答:由于医保基金有限,不可能覆盖所有的医疗需求,因此为保障参保人员的基本医疗用药需求,合理控制医疗费用支出,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,保证基本医疗保险制度的健康运行,医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围,俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用,如果属于“三个目录”内的,可以按规定进行报销;不属于“三个目录”内的,医保不予报销。目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。

医保药品目录中的药品还分“甲类”和“乙类”,两个分类的药品在计算报销金额时,纳入报销范围的比例也不同。医保药品目录内的甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,按规定比例报销。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用乙类药品时,要先按比例(各地不同)扣除一定的个人自付费用后,将余下费用再纳入报销范围,按规定比例报销。

3.什么是“起付线”和“封顶线”?

答:起付线指的是医保基金的起付标准,参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用,自己要先承担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。2020年,我县城乡居民基本医保参保人员在一级医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)、二级和县级医院、市三级医院、省属三级医院住院治疗的,起付线分别为200元、500元、700元、1000元,不通过县级医院转诊或不符合转诊条件(非重大疾病或疑难杂症)在市级、省级医院住院治疗的,起付线增加1倍;到市域外(不含省外)住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍;省外就医起付线按照当次住院总费用20%计算(不足2000元的按照2000元计算,最高不超过1万元)。城镇职工基本医保参保人员在本市一级及以下、二级、三级医院住院的,起付标准分别为200元、400元、600元,同一自然年度内住院的,自第二次住院起起付标准分别为每次100元、200元、300元。

封顶线指的是医保基金的最高支付限额,也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。目前,一个自然年度内,我县城乡居民基本医疗保险基金最高支付30万元/人;城镇职工基本医疗保险基金支付总额(统筹和医疗救助待遇)为30万元。

4.参保人员医保报销费用,如果超出医保封顶线的费用怎么办?

答:超过基本医保封顶线的部分,可根据实际医疗费用负担情况,纳入基本医疗保险大病保险范围。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。

目前,我县城乡居民基本医保参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用及慢性病门诊医疗费用,在享受基本医疗保险待遇后,一个年度内个人负担的合规医疗费用(不含基本医疗保险起付线)累计超过大病保险起付线部分,由大病保险给予保障。城乡居民大病保险起付线为1.5万元,贫困人口在省内发生的医疗费用大病保险起付线为0.75万元。城镇职工基本医保参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用及慢性病门诊医疗费用,按基本医疗保险和医疗救助政策享受待遇后,一个年度内个人负担的属于支付范围内的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准部分,由城镇职工大病保险按比例支付。城镇职工大病保险起付标准为1.5万元,其中计划生育特殊家庭父母大病保险起付标准为0.5万元。

如果参保人是建档立卡贫困人口或低保、五保、孤儿等对象,还可以申请获得城乡医疗救助。

5.有的人去定点医疗机构就医,虽然使用的药品在医保目录里,本年度的累计医疗费用达到了起付线但还没到封顶线,为什么在有些情况下,医保还是不能报销?

答:我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

比如因打架斗殴产生的医疗费,就属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形,因此不能予以基本医疗保险基金报销。如果医院在治疗费用结算时使用了医保报销,则医院的行为是违法的。

职工医保政策咨询电话:67755662

居民医保政策咨询电话:67739702/67712251

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